Uma dor no fundo da boca, atrás do último molar, que às vezes sobe para o ouvido ou desce para o ângulo da mandíbula. Para muita gente, a explicação parece óbvia: é dor no siso. Muitas vezes é mesmo. Em outras, o dente está sendo apontado por um incômodo que nasce nos músculos da mastigação ou na articulação temporomandibular, a ATM. Distinguir uma situação da outra muda tudo o que vem depois, inclusive a decisão de extrair ou não um dente.
Por que essa dor é tão difícil de localizar
Dentes, músculos mastigatórios, ATM e parte do ouvido compartilham a mesma via nervosa principal, o nervo trigêmeo. Quando estímulos dolorosos de estruturas diferentes chegam ao sistema nervoso pelo mesmo caminho, o cérebro nem sempre identifica com precisão de onde vieram. O resultado é a chamada dor referida: sente-se dor em um lugar, mas a origem está em outro.
Na região do siso, esse fenômeno é comum. Pontos de tensão no músculo masseter, o principal músculo do fechamento da boca, podem provocar dor percebida nos molares inferiores e superiores, no ouvido e na mandíbula. O músculo temporal, na lateral da cabeça, pode irradiar dor para os dentes de cima e para a têmpora. A Associação Americana de Endodontia aponta a dor de origem muscular como uma das causas mais frequentes de dor de dente sem origem no próprio dente.
Quando o siso é, de fato, o responsável
Alguns sinais sugerem que a dor vem do dente ou da gengiva ao redor dele:
- Pericoronarite: inflamação da gengiva que recobre parcialmente um siso em erupção. Costuma vir com inchaço local, gosto ruim ou mau hálito, dor ao morder e, em quadros mais intensos, dificuldade para abrir a boca, gânglios aumentados no pescoço e febre.
- Cárie no siso ou no segundo molar ao lado, com dor provocada por frio, calor ou doce.
- Dor bem localizada, que o paciente consegue apontar com o dedo e que piora ao mastigar exatamente naquela região.
Nesses casos, exame clínico e radiografias costumam confirmar a origem com clareza.
Quando a origem está nos músculos ou na ATM
As disfunções temporomandibulares, conhecidas pela sigla DTM, tendem a produzir um padrão diferente. A dor costuma ser difusa, difícil de apontar com precisão, e pode aparecer dos dois lados. É comum que piore ao acordar ou no fim do dia, depois de mastigar alimentos mais duros ou em períodos de mais tensão. Outros achados podem acompanhar o quadro: cansaço na face, dor ao abrir muito a boca, limitação de abertura, ruídos na articulação e sensação de ouvido tampado.
Nenhum desses sinais, isoladamente, fecha o diagnóstico. Estalos na ATM, por exemplo, são frequentes em pessoas sem dor e nem sempre exigem tratamento. O apertamento dos dentes e o bruxismo podem contribuir para a sobrecarga muscular, mas não devem ser presumidos como causa de toda dor na face. Cada achado precisa ser interpretado dentro da história e do exame de cada paciente.
Dor no ouvido pode ser siso? Pode ser ATM?
Pode ser ambos, e pode não ser nenhum deles. Quando o exame do ouvido é normal, a dor ali sentida costuma ter origem em estruturas vizinhas, o que se chama otalgia secundária. A ATM fica imediatamente à frente do canal auditivo, e as disfunções temporomandibulares estão entre as causas mais citadas na literatura para esse tipo de dor. Problemas dentários, inclusive no siso, também podem irradiar para o ouvido. Por isso, a avaliação com otorrinolaringologista e a avaliação odontológica se complementam.
Quando um problema interfere no outro
Siso e ATM nem sempre aparecem separados. Uma pericoronarite pode levar os músculos da mastigação a se contraírem como proteção, limitando a abertura da boca e somando dor muscular à dor de origem dentária. Depois da extração, alguma limitação de abertura nos primeiros dias também é esperada, em parte pelo tempo em que a boca permanece aberta durante o procedimento.
Alguns estudos observaram mais registros de sintomas de DTM em pessoas que passaram por extração de terceiros molares. Trata-se de uma associação, ainda sem relação de causa estabelecida, e ela reforça a importância de avaliar a musculatura e a ATM antes da cirurgia, sobretudo em quem já tem histórico de dor na face.
O cenário inverso também acontece, e talvez seja o mais relevante: o paciente tem um siso incluso e, ao mesmo tempo, uma dor muscular. Se a queixa for interpretada como dor no siso sem investigação, a extração pode ser feita e a dor continuar, porque sua origem nunca esteve ali. Uma dor que persiste depois da remoção de um dente merece ser reavaliada, e não apenas tratada com mais tempo de espera.
Como se chega à origem da dor
Na Clínica Ástre, a investigação segue o raciocínio do Método DTC: Diagnóstico Diferencial, Tratamento e Controle, nessa ordem. O tratamento só é definido depois que a origem da dor estiver esclarecida.
A avaliação começa pela história da dor: quando surgiu, como se comporta ao longo do dia, o que a piora ou alivia, e se há relação com sono, hábitos, tensão ou medicamentos. O exame inclui os dentes e a gengiva ao redor do siso, a palpação dos músculos mastigatórios e cervicais, os movimentos e ruídos da ATM e a amplitude de abertura da boca. Exames de imagem entram quando há indicação, seja para avaliar a posição do siso, seja para investigar a articulação.
A partir desse diagnóstico, o plano se ajusta ao que foi encontrado. Quando a origem é o siso, a conduta pode envolver o controle da inflamação e a extração planejada. Quando a dor é muscular ou articular, o tratamento é direcionado a essas estruturas. Quando os dois problemas coexistem, a ordem das etapas é definida para que um não mascare o outro. O controle, com retornos programados, permite verificar se a resposta foi a esperada.
O que parece dor no siso nem sempre pede a remoção do dente, assim como nem sempre se resolve sozinho. Se esse incômodo tem feito parte da sua rotina, a equipe da Ástre pode ajudar a entender de onde ele vem antes de qualquer decisão sobre o tratamento.
